中美医疗改革哪家强？

01

美国医改往事

美国人民看不起病的情况，其实比中国更为严重。

在美国这片神奇的土地上，即便有医保的人，也绝不能掉以轻心，国内收费不过几百元的胃镜，放在北美就是几千美元，即便扣除医保报销之后，个人依然要缴纳九百美元之多。

还是在美国，叫救护车一千美元起步，逆向民族主义者常常拿美国的急救医疗直升机说事，贬低我国医疗救助体系的落后，然而那些逆向民族主义者，他们不会告诉你的是，打电话叫医疗直升机，虽然拉风的要死，但事后，却会收到一张四万美元起步的天价账单。 

就在2018年的七月，美国马萨诸塞州一名女子腿被卡在地铁列车与站台之间的缝隙中，她的第一反应竟是哭着恳求周围路人不要叫救护车，因为叫救护车需要3000美元，她付不起。

在这个世界上，一切皆有代价。 

根据《美国医学协会期刊》公布的研究数据，截至2013年，美国的医疗花费总额达到2.1万亿美元。研究人员说，这一数字目前可能已经飙升至超过3.2万亿美元，相当于美国经济总量的18%。

尽管支出上升，美国人的预期寿命却止步不前，平均为79岁，而世界平均预期寿命已经达到83岁。

而且美国是唯一一个财富与预期寿命有关的国家。一项研究发现，美国最富有的1%人群平均寿命比最贫穷的1%人多出15岁。

这完全诠释了马克思对资本主义的批判，一切以利益至上，即使政府都是在为金钱服务。

在美国发动贸易战的时候，有美国经济学家发表声明提醒美国政府，与中国的贸易战会影响美国经济，如果失去中国廉价物资的供应，不用等和中国的贸易大战决出胜负，医疗保险就会先把美国政府拖垮。 

关于医疗保障的问题，一直是美国人民的一块心病，甚至有社会学家预言，医疗保障的不公平，将使未来美国国内会因此发生革命，最终致使美国分裂。

对这种势如水火的医疗问题，美国政府也洞若观火，一直在努力做着补救。

杜鲁门任职期间，四次向国会发表关于建立全民医疗体系的演讲，号召为美国提供“人人都能负担”的医疗，这激起了美国医生群体的激烈反抗，他们宣称，杜鲁门的计划是彻底的“社会主义化”，美国医疗协会在1948年12月的《美国医学协会杂志》发表措辞强硬的社论:“全民健康保险……体现了一切政治控制的罪恶，违背了美国的传统，是走向全面国家社会主义的危险信号。美国医学协会坚决拒绝这样的计划。”在泛政治化的浪潮下，杜鲁门的改革计划最终不了了之。美国医疗协会却底气越来越足，一次次阻挡建立全民医疗保险体系。

约翰逊任期内，致力于改善民生，被美国人称为“卫生和教育总统”，但他依然没有战胜美国医疗协会和中小企业主的利益团体，建成全国统一的医疗保障体系。而只是建立了一个折中的老年和穷人医疗保险。这种分割的体系，对美国人造成了很不好的激励，许多在年轻时看不起病的人，只好等到65岁之后再去享受医保，有研究表明这会导致“小病拖成大病”。

然而到90年代初期，美国依然有近4000万在65岁以下的居民没有任何形式的医疗保险，而美国的全国卫生费用则以几何速度上涨，1992年即占全美GDP的14%之多，个人平均医疗费用大大超出其他发达国家，甚至达到原西德的2倍、英国的3倍。

1993年，克林顿成功上台的重要筹码之一，便在于其在竞选中向全美选民所承诺的，为所有美国人提供真正意义的健康保险。1993年2月17日，克林顿在上任伊始发表国情咨文，计划在四年内由政府投入1750亿美元，为美国当时尚没有任何医疗保险的3700万人提供政府医疗保险，并向医疗领域引入“有管理的竞争”，加强对成本的控制。然而，改革依然从开始之初，就受到共和党和利益集团的强烈反对。

希拉里一上任主管医改，克林顿政府便遭到来自保险业组织的指控。而他们更有分量的攻击方式，则是指责政府全民医疗保险将导致的巨大财政压力——与今天对于奥巴马医改的批评如出一辙。

1993年9月22日，克林顿正式向国会发表演讲，提出控制医疗成本。不论是医生、保险业主还是雇主，都极不情愿为这样的计划买单。改革计划出台之后短短数月，美国医疗协会、保险公司和小企业主联盟等机构花费了数亿美元进行宣传，攻击希拉里的“大政府、高税收”是彻底“违背了美国中产阶级的道德观”。

到了1994年夏季，共和党的攻击和利益集团的嘈杂达到白热化，并大大催生了选民对医疗改革可能带来的税收负担的担忧，让克林顿和希拉里的努力不得不付之东流。

美国的医疗问题祸根深种，问题由来已久，但历届政府在庞大医药利益集团的游说下，对医疗领域改革始终是有心无力，只好把这个烫手山芋一直扔给下一任政府。

美国政府拖的起，美国人民却拖不起，近些年美国因病返贫的比例要远远高于中国，药价贵，看不起药，医疗预约手续繁琐等问题，让世界第一强国的美利坚人民，竟然出现了中产阶级生病都不敢去医药，只能祈求上帝的尴尬程度。

到今天为止，美国区区三亿人，竟然还有大概五千万人的医保覆盖不全。中国已经为城市和农村的十四亿人建立了大病医保，美国这么强大的国家竟然连全民医保都做不到。

美国医疗领域改革势在必行，谁能推行医疗领域改革，谁就将坐上总统的宝座，谁能解决医疗领域顽疾，谁就将成为最伟大的美国总统。

就在美国医疗问题致使美国民怨沸腾，种族对立最严重的时候，迫于国内维稳的需求，美国利益集团推出了奥巴马上台，而奥巴马的竞选口号就是让美国人民能看得起病。

但无论是奥巴马的《平价医疗法案》或者是特朗普的《美国医疗法案》，都只是和稀泥，根本没有想过彻底解决美国医疗顽疾。

哈佛大学经济学教授指出，奥巴马医改虽然为2000万底层民众赢得医保，但并没有降低医疗费用的支出，而造成这一现象的根源就是，奥巴马政府根本没有胆子去动医疗利益集团的蛋糕。

结果就是在奥巴马医改后期，医疗利益集团利用奥巴马政策的漏洞，试图借机清洗医疗市场。根据美国医疗保险协会中心的数据，在2018年，由于奥巴马法案的实行，全美有47个县没有任何医保产品提供商，全美40%的县只有一家企业提供医疗保障服务。

其他的企业呢？其他的企业都在奥巴马推出医改之后，被美国利益集团借机洗牌吞并，从而为了更好的垄断市场。

在医疗设备和药品领域，美国医药公司在全球占据绝对的霸主地位，但奇怪的是，比美国穷的欧洲，同一种药售价也只有美国一半，中国纳入医保的药价才有美国的十分之一，如果算上几乎白用的印度三哥，美国人民差点就要气死，自己生产的药，结果在本国卖的最贵。

这是什么道理？美国人民开始认识到政府不干涉市场，才是最大的错误，任由医药集团垄断市场，迟早有一天会把美国人民的血吸干的。

这也是特朗普誓言要在任期内解决的事。他想通过剪全球其他市场的羊毛，来补贴美国国内医疗。也就是用政治和其他条件，容许美国医药企业在其他国家涨价，甚至不许印度再用仿制药，从而让美国医药集团获得庞大利益，然后对美国本土药价高抬贵手降降价....

但特朗普在美国国内的医改运动是完全失败的，去年特朗普刚说完药品降价，结果美国药企纷纷上调药价，美国人民喜迎三连涨，赤裸裸的打了川普的脸。

对于特朗普在国内推出的《美国医疗法案》，柳叶刀列举了全球卫生保障，循环医学政策，生育政策等综合因素之后，直接公开质疑特朗普的医疗改革，认为其会以悲剧收场。

而美国国内也认为特朗普的医改偏向于医疗利益集团，而非弱势人群。

医疗改革问题，一向与利益集团有关，这一点，即使是在国内都不例外。

社会主义医疗是通往社会主义国家的基石。—列宁

在计划经济时代，医疗体系是由举国之力背书，建设起了覆盖整个中国城乡居民，效率较高的公告卫生和医疗服务体系。

在1949——1979年之间，我国居民人均寿命指标有了明显的改善。而当时的医疗卫生费用来源于中央财政以及各级地方财政支持，与当时高度集中的经济体制密切相关。

建国初期，中央提出的新中国卫生工作方针中就给了医疗体系极其重要的定位——卫生工作要与群众运动相结合，这种带有政治动员性质的医疗体系建立，是医疗作为社会体制先进性的代表，免费医疗作为新中国政治合法性背书的深刻政治需求。

而它对时代的发展影响的深远程度，远远超过了我们的想象。

在改革开放之后，我们的全国目标重点变成了以经济建设为中心，让人民富裕起来成为了政治合法性的背书。医疗领域在改革开放之后，几乎成了被忽视的领域。

改革开放以来，我们的经济增长一直保持在7%，但医疗的政府支出，在2000年还没有回复到改革初期0.85%的水平。政府卫生支出占卫生总费用的比重，从改革初期的36%，下降到2000年的15%左右，也就是说政府每年在医疗卫生领域平均降低一个百分点，而全国医疗总费用增加的部分，是医疗市场化，老百姓掏腰包的原因。

医疗体系在市场经济下，由举国体制变成了“划分收支，分级包干”的办法，这种大背景下中央抛开医疗体制这个大包袱，改革开放之后中国卫生事业费用支持主要来自地方财政预算，中央支持的比重很小。

而随着地方经济发展差距的拉大，各个地区的医疗卫生水平也在不断拉开差距。而且由于医疗体系会连累地方财政的“累退性”，造成了越是穷困，越是需要医疗支持的省份，政府的卫生支出下降越快。并且城乡之间的卫生差距越来越大，曾活跃在各个农村地区的乡卫生所，开始逐渐退出历史舞台，农村医疗成为被忽视的空白区域。

90年代以后，在中国大部分地区，政府拨给公立医院的事业费，不仅不够支付医务人员的基本工资，甚至连医院的水电费都不够。根据数据，1997年与1994年相比，城市卫生防疫站由46.2%下降为38.8，农村卫生防疫站由40.2%下降为34.8%。

因此绝大多数的医疗事业单位，不得不通过各种创收活动来维持自己的运转。其结果是整个医疗服务体系全面走上了商业化，市场化，医疗偏离了建国时的社会属性方向，导致医患矛盾不断上升，越演越烈。

而更严重的是，由于医疗体系的所属权变动，长期被忽视，医药生产流通与监管体制出现了严重的问题，导致药品的滥用和药品价格的失控。

改革开放之前，药品的生产流通由化工部，商业部负责，药品质量监管则由卫生部负责。1978年，原商业部领导的中国药材公司，中国医药公司与化工部领导下的中国医药工业公司，卫生部领导的医疗器械工业公司河北，成立了国家医药管理总局，由卫生部代管。

1982年更名为国家医药管理局，划归国家经贸委员会领导，在之后的几次改革中，国家经贸委几经撤销合并，导致医药监管局的行政隶属关系始终处于不稳定状态，从而医药管理局行政职责的缺失和行政范围的不明确。

医药的质量管理虽然一直留在卫生部，1998年被划归国家食品药品监督管理局。虽然医药监管机构还存在，但多年的变动导致政府对医药生产，医疗器械，医药企业的质量和行政管理缺失，监督实际上早已名存实亡。

而关键的药品生产许可证则在改革开放之后下方到各个省级政府，由省级政府自行规划监督生产，但由于地方在资金和技术能力方面的限制，这也分散审批就导致药品生产许可管理的放松，在发展本地经济利益的驱使下，全国出现了几千个药厂，假药劣药防不胜防。

医药全面市场化，更导致了社会上有相当数量的民众由于经济困难看不起病，导致因病返贫，家庭破裂，医患矛盾，犯罪率上升等一系列明显的矛盾。

这种危机直到国内认识到国企破产，医疗改革对执政基础的危害之严重，才得以结束。国内开始了轰轰烈烈的减免农业税，提升社会福利保障，自2003年之后，短短十年间建成了城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗为基础的全民医保。

而且原来计划经济内的三级医药生产系统被肢解为上千个医药企业，隶属于不同级别的地方政府，这种企业经济利益与地方政府利益的结合，不仅使医药监管形同虚设，而且也是导致医药领域乱象的根本原因。

医药势力是一股极其重要的力量。而它的发展演变在我国经历了从共和国宠儿到乞儿，最后到在地方利益支持下，最终成为与地方政治纠缠不清的特殊利益集团。

有朋友就曾认真的质疑过，在中国开餐厅都知道开连锁，为什么北京上海那么多优质医院不在全国开连锁，从而做大做强？难道是他们没有上进心吗？

其实不是，是因为地方利益集团的阻力。

但医疗体制的逐利机制和地方的利益联结仍未打破，所以至今医疗领域依旧存在严重的问题，在《我不是药神》上映时，就有人说这部电影之所以能过审，是因为中央借助舆论压力，要对地方控制下的各地医疗体系动刀，下手改革。

其实这是早已注定的事情，比如在2011年就开始了福建三明市医改，做为医疗改革的试点城市，试点4年多以来，三明市实现了放缓医药总费用增速、减轻患者负担、降低药品费用的 “三降低” 以及提升医务人员薪酬、医院收入结构优化、城镇职工医保基金扭亏为盈的 “三提升”。

三明模式最根本的目标就是为了去除医疗体系中的逐利机制，包括取消以药养医，切断医生收入与药物销售的紧密联系。

在第十三届全国人民代表大会第一次会议第四次全体会议上所作的关于国务院机构改革方案的说明中：

将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生和计划生育委员会的新型农村合作医疗职责，国家发展和改革委员会的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。

这一直属机构的主要职责则是：

拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

在2018年5月的最后一天，国家医疗保障局挂牌组建完毕，中央重新把医疗列为重点领域，开始了对医疗领域从地方收权，打破地方医药利益垄断集团的战争，并大力推进社会主义全民医保之路。

03

公立医院还是私立医院

纵观中美医疗改革，就可以得出，在全民医疗保障领域，我们虽然也走过弯路，但到现在，我们的医保覆盖范围，药品和医治价格，都远比美国做的更好。

在美国是政府不能干预市场，所以才任由美国医疗利益集团吸人民的血，甚至到今天连全民医保都解决不了。

对于中美医疗领域的优劣，有过研究的都应该能得出清晰的结论，但让人意外的是，在这两年的国内医疗领域，竟然鼓吹起了向美国学习，政府不该干预医疗，私人医疗系统更安全更有保障等言论....

说实话如果从我个人来看，我是支持的，我愿意为更好的医疗，付出更多的费用。但是，作为一个中国人，从全国的角度来看，这么做就是在自毁长城。

中国是一个社会主义国家，我们的体制要给底层群众提供尽可能多的教育医疗等保障。在这种体制之下，几块钱就可以让一个苦读了多少年的大夫放弃周末甚至加夜班来给病人看病。

而这种不符合市场规律的价格，必然会加大政府的负担，我们又不是发达国家可以在全球剪羊毛来补贴国内。因此，而想要解决这个问题，就需要在医疗中从有钱人的高额诊治费中进行“转移支付”，让有钱人高溢价享受优质的治疗，让困难群众享受到廉价的普惠医疗。

因此反过来看，一旦愿意支付高溢价的富人带着资本都去私立医院，那么也将意味着未来公立医院面对的都是需要补贴的困难群众。这样就会陷入一个死循环，公立医院没有钱，留不住好大夫，买不到先进设备，有钱人就更不会来消费……结果就是整个公立医疗体系的崩塌。

对于公立系统的崩塌，美国富人喜闻乐见，他们可以花大钱从私立医院聘请从公立医院挖过来的私人医生，而底层群众却倒霉了，不敢生病，没保险的话根本治不起。

所以，是否支持发展私立医院，大家要看明白自己的屁股。

穷人不要跟着富人的言论走，他们做的决定是基于自己的利益所考虑的，不是医疗利益集团说什么都是真理名言，值得我们去跟随的。